Management-Lehren aus den beiden Boeing-Abstürzen

Der Vorfall der beiden Abstürze der Boeing 737 MAX-Flugzeuge im Abstand von weniger als sechs Monaten in den Jahren 2018 und 2019 beinhaltet drei große Managementfehler, die gelernt werden sollten, so dass einige effektive Lektionen von allen Führungskräften verinnerlicht werden können. Die Geschichte, einschließlich einiger der wirklich wichtigen detaillierten Fakten, wird in dem kürzlich erschienenen Film "Downfall: The Case Against Boeing", ein Dokumentarfilm von Netflix.

Wir alle fordern 100 % Sicherheit von Fluggesellschaften, und praktisch auch von jeder Organisation: Lassen Sie niemals zu, dass Ihr Fokus auf das Geldverdienen einen fatalen Fehler verursacht!

Jedes Versprechen auf 100 % Sicherheit ist jedoch utopisch. Wir können sehr nahe an 100 % herankommen, aber es gibt keine Möglichkeit zu gewährleisten, dass tödliche Unfälle nie passieren. Die wahre praktische Verantwortung wird durch zwei verschiedene Maßnahmen übernommen:

1. Man muss Zeit und Mühe investieren, um Schutzmechanismen einzurichten. In der Theory of Constraints (#TOC) nennen wir sie "Puffer", damit selbst wenn etwas schief geht, keine Katastrophe passiert. Alle Flugzeughersteller und alle Fluggesellschaften sind sich dieser Notwendigkeit bewusst. Sie integrieren Schutzmechanismen und sehr detaillierte Sicherheitsverfahren in den Alltag ihrer Unternehmen. Aufgrund der vielen Sicherheitsverfahren ist der Absturz eines Flugzeugs das Ergebnis einer Kombination mehrerer Fehler, die zusammen auftreten, und daher sehr selten. Dennoch kommt es manchmal zu Abstürzen.

2. Wenn es ein Signal dafür gibt, dass etwas passiert ist, das nicht hätte passieren dürfen, muss ein umfassender Lernprozess in Gang gesetzt werden, um die betriebliche Ursache zu ermitteln und daraus das fehlerhafte Paradigma zu identifizieren, das die betriebliche Ursache ermöglicht hat. Dies ist nur der erste Teil des Lernprozesses. Als Nächstes gilt es herauszufinden, wie das fehlerhafte Paradigma behoben werden kann, ohne ernsthafte negative Folgen zu verursachen. Fluggesellschaften haben die Kultur verinnerlicht, jedes Signal, dass etwas schief gelaufen ist, zu untersuchen. Dennoch könnte und sollte ein solcher Prozess verbessert werden.

Ich zumindest halte es nicht für richtig, Boeing für den Absturz des indonesischen Flugzeugs am 29. Oktober 2018 verantwortlich zu machen. Alle fehlerhaften Paradigmen sehen so aus, als hätte jeder den Fehler erkennen müssen, aber das ist unmenschlich. Es gibt keine Möglichkeit für Menschen, alle ihre fehlerhaften Annahmen zu beseitigen. Aber es ist unsere Pflicht, das fehlerhafte Paradigma aufzudecken, sobald wir ein Signal sehen, das darauf hinweist. Dann müssen wir die fehlerhafte Annahme korrigieren, damit sich derselbe Fehler in der Zukunft nicht wiederholen kann.

Das allgemeine Ziel des Films ist es, wie bei den meisten öffentlichen und medialen Untersuchungen, den "Schuldigen zu finden, der für so und so viele Todesfälle und andere Schäden verantwortlich ist". Das damalige Topmanagement von Boeing war angesichts der Zahl der Opfer ein leichtes Ziel. Die oberste Führungsebene zu beschuldigen, weil sie "gierig" war, wird jedoch kein Sicherheitsproblem in der Zukunft verhindern. Ich erwarte vom Management, dass es sich bemüht, jetzt und auch in Zukunft mehr Geld zu verdienen. Das Ziel sollte jedoch mehrere notwendige Bedingungen enthalten, und die Weigerung, das Risiko einer größeren Katastrophe einzugehen, ist eine davon. Das Drängen auf eine sehr ehrgeizige kurze Entwicklungszeit und die Markteinführung eines neuen Flugzeugs ohne die Notwendigkeit, die Piloten zu schulen, die mit den aktuellen Modellen geschult sind, sind legitime Ziele des Managements. Der Fehler liegt nicht in der Profitgier, sondern darin, dass man nicht erkennt, dass der Druck dazu führen könnte, dass an allen Ecken und Enden gespart wird, und dass man die Mitarbeiter daran hindert, auf ein Problem aufmerksam zu machen. Die Lösung des Konflikts zwischen ehrgeizigen Geschäftszielen und der Bewältigung aller Sicherheitsfragen ist eine würdige Herausforderung, die es zu bewältigen gilt.

Schuldzuweisungen sind eine natürliche Folge von allem, was schief läuft. Sie sind das Ergebnis eines weit verbreiteten fehlerhaften Paradigmas, das gute Menschen dazu veranlasst, Fakten auszuschließen, die auf eine Involvierung ihrerseits deuten. Sie befürchten, dass man ihnen die Schuld gibt und ihre Karriere beendet. Also tun sie ihr Bestes, um zu verhindern, dass ihr fehlerhaftes Paradigma aufgedeckt wird. Das Problem ist, dass andere Leute das fehlerhafte Paradigma immer noch verwenden!

Schauen wir uns an, welche(s) kritische(s) fehlerhafte(s) Paradigma(s) den Absturz in Indonesien verursacht hat. In der Regel waren es zwei verschiedene kombinierte Fehler, die zum Absturz des indonesischen Flugzeugs führten. Ein beschädigter Sensor sendete falsche Daten an ein kritisches neues automatisches Softwaremodul namens MCAS, das ein Problem mit einem zu hohen Steigwinkel beheben sollte. Dies war ein schwerwiegender technischer Fehler, da nicht bedacht wurde, dass das MCAS bei einem beschädigten Sensor einen Absturz verursachen würde. Die Sensoren ragen aus dem Rumpf des Flugzeugs heraus, so dass ein Zusammenstoß mit einem Ballon oder einem Vogel den Sensor zerstören kann, was das MCAS-System tödlich macht.

Der zweite Fehler, dieses Mal ein Managementfehler, ist die Entscheidung, die Piloten nicht über die neue automatische Software zu informieren. Das Ergebnis war, dass die indonesischen Piloten nicht verstehen konnten, warum das Flugzeug abstürzt. Da der Sensor nicht funktionierte, ertönten viele Alarme mit falschen Informationen, und der Steuerknüppel auf der Seite des Kapitäns vibrierte lautstark. Um diesen Zustand zu beheben, mussten die Piloten das neue System abschalten, aber sie wussten nichts über das MCAS und was es tun sollte.

Der Grund dafür, dass die Piloten nicht über das MCAS-Modul informiert wurden, war die Befürchtung, dass dies eine obligatorische Pilotenschulung auslösen würde, was den Verkauf des neuen Flugzeugs einschränken würde. Der entscheidende Fehler des Managements bestand darin, dass man nicht erkannte, wie dieser Mangel an Wissen zu einer Katastrophe führen konnte. Ich halte es für plausibel, dass die Unternehmensleitung ihr Bestes getan hat, um ein neues Flugzeug mit verbesserter Leistung zu entwickeln, für das keine spezielle Pilotenausbildung erforderlich ist. Der Fehler war, dass die Unkenntnis des MCAS-Moduls zu einer solchen Katastrophe führen konnte.

Nach dem ersten Absturz und der Aufdeckung der technischen Betriebsursache kam der zweite Managementfehler zum Tragen. Nach einer solchen Katastrophe ist es ganz natürlich, die erste mögliche Ursache zu finden, die dem Management den geringsten Schaden zufügt. In diesem Fall war es einfach zu behaupten, der indonesische Pilot sei nicht kompetent gewesen. Dies ist ein unschönes, aber weit verbreitetes Paradigma, die Schuld auf jemand anderen zu schieben. Die Fakten aus der Blackbox haben jedoch letztendlich die wahre Geschichte erzählt. Die Rolle des MCAS bei der Verursachung des Absturzes wurde eindeutig aufgedeckt, und die Rolle der Piloten, die darüber keine Informationen hatten.

Die sichere Reaktion auf den Absturz hätte darin bestehen müssen, alle 737 MAX mit einem Flugverbot zu belegen, bis eine Lösung für das MCAS gefunden ist und sich als sicher erweist. Ich gehe davon aus, dass der wichtigste Paradigmenfehler des Managements nach der Feststellung der Absturzursache in hohem Maße von der Angst beeinflusst wurde, für die enormen Kosten eines Flugverbots für alle 737 MAX verantwortlich gemacht zu werden. Die öffentliche Behauptung der Boeing-Führungsspitze lautete: "Alles ist unter Kontrolle", eine Softwarekorrektur würde innerhalb von sechs Wochen durchgeführt werden, so dass kein Flugverbot für die 737 MAX erforderlich sei. Die Möglichkeit, dass derselbe MCAS-Fehler zu einem weiteren Absturz führen könnte, wurde in einer Weise ignoriert, die sich nur dadurch erklären lässt, dass die Unternehmensleitung große Angst um ihre Karriere hatte. Es ergibt keinen Sinn, dass der Grund für das Ignorieren des Risikos nur darin bestand, die Kosten für die Entschädigung der Opfer zu senken, indem man die Verantwortung weiterhin den Piloten zuschob. Ich gehe davon aus, dass die damalige Führungsspitze von Boeing keine Idioten waren. Also hat etwas anderes sie dazu gebracht, das Risiko eines weiteren Absturzes einzugehen.

Die Erkenntnis des technischen Fehlers zwang Boeing, allen Fluggesellschaften und Pilotengewerkschaften die Funktionsweise des MCAS offen zu legen. Dazu gehörte auch die Anweisung, das System abzuschalten, wenn das MCAS nicht funktioniert. Gleichzeitig wurde bekannt gegeben, dass eine Softwarelösung für das Problem in sechs Wochen zur Verfügung stehen würde, eine Ankündigung, die mit großer Skepsis aufgenommen wurde. Aufgrund dieser beiden Entwicklungen lehnte Boeing ein Flugverbot für die 737 Max formell ab. Als ein Mitglied der Allied Pilot Association bei einem Besuch einer Gruppe von Boeing-Managern (und Lobbyisten) bei der Gewerkschaft direkt danach fragte, lautete die unglaubliche Antwort: Niemand ist zu dem Schluss gekommen, dass dies die einzige Ursache für den Absturz war! Mit anderen Worten: Solange wir keine vollständigen formellen Beweise haben, ziehen wir es vor, so weiterzumachen wie bisher.

Tatsächlich hat die FAA, die Federal Aviation Administration, einen Bericht herausgegeben, in dem sie feststellt, dass es ohne eine Nachbesserung alle zwei Jahre zu einem ähnlichen Absturz kommen wird! Das bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass es innerhalb eines Monats zu einem zweiten Absturz kommt, bei 2-4 % liegt! Wie kommt es, dass die FAA Boeing erlaubt hat, alle Flugzeuge fliegen zu lassen? Hat sie eine Analyse ihres Verhaltens durchgeführt, als sich der zweite Absturz nach fünf Monaten ohne eine Reparatur des MCAS-Systems ereignete?

Eine weitere Tatsache, die in dem Film erwähnt wird, ist, dass die Piloten das System innerhalb von 10 Sekunden abschalten müssen, sobald die Sensoren außer Betrieb sind und das MCAS das Flugzeug nach unten lenkt, sonst ist das Flugzeug aufgrund der Geschwindigkeit des Absturzes dem Untergang geweiht! Ich frage mich, ob diese Erkenntnis bei der Untersuchung des ersten Absturzes erörtert worden ist.

Als sich der zweite Absturz ereignete, verfiel das Top-Management von Boeing in einen Schreckensmodus und verstand nicht, dass das Vertrauen der Fluggesellschaften und der Öffentlichkeit in Boeing verloren gegangen war. Kurzum: Die wichtigsten Lehren aus dem Absturz und dem Druck nach dem Absturz wurden nicht gezogen! Sie wollten die Flugzeuge immer noch nicht am Boden lassen, aber nun ergriffen die Fluggesellschaften die Initiative und beschlossen, eines nach dem anderen am Boden zu lassen. Eine öffentliche Untersuchung wurde eingeleitet, und aus der Sicht des Boeing-Managementteams brach die Hölle los.

 

Der wichtigste Punkt für alle Managementteams:

Es ist unvermeidlich, Fehler zu machen, auch wenn man sich sehr bemühen sollte, diese zu minimieren. Aber es ist UNVERMEIDLICH, die fehlerhaften Paradigmen, die die Fehler verursacht haben, nicht zu aktualisieren.

Wenn diese Schlussfolgerung angenommen wird, dann sollte es eine systematische Methode geben, um aus unerwarteten Fällen zu lernen, mit dem Ziel, "denselben Fehler nie zu wiederholen". Nun, ich kann nicht garantieren, dass es nie passiert, aber die meisten Wiederholungen können vermieden werden. Eigentlich lässt sich noch viel mehr vermeiden, denn wenn ein aktuelles fehlerhaftes Paradigma erkannt und das Paradigma aktualisiert wird, können die daraus resultierenden Auswirkungen sehr weitreichend sein. Wenn das fehlerhafte Paradigma durch ein Signal entdeckt wird, das zwar nicht katastrophal, aber überraschend genug ist, um einen Lernprozess in Gang zu setzen, dann werden enorme katastrophale Folgen verhindert und die Organisation ist viel sicherer.

Es ist wichtig, dass jeder auf der Grundlage bestimmter überraschender Signale fehlerhafte Paradigmen erkennt und sie aktualisiert. Es ist auch möglich, aus den Fehlern anderer Menschen oder Organisationen zu lernen. Ich hoffe, dass das Schlüsselparadigma, sich zu weigern, ein Problem zu sehen, das bereits sichtbar ist, und zu versuchen, es zu verstecken, jetzt nicht nur bei Boeing, sondern in jedem Top-Management eines Unternehmens gut verstanden wird. Ich hoffe, dass mein Artikel dazu beitragen kann, die richtigen Verfahren zu entwickeln, um die richtigen Lehren aus solchen Ereignissen zu ziehen.

 

Originaler Beitrag auf Englisch: https://elischragenheim.com/2022/04/28/what-should-we-learn-from-boeings-two-crash-tragedy/